L'articolazione della caviglia è facilmente interessata da processi artrosici degenerativi,  a causa della sua vulnerabilità verso fattori traumatici e alla localizzazione di episodi artritici. L'invecchiamento precoce di questa articolazione, con perdita del movimento e dolore all'uso, spesso anche solo al carico, provoca una importante limitazione funzionale nella vita di relazione, lavorativa e sportiva e pone il paziente in una condizione di progressiva invalidità.

Molti eventi traumatici causati da incidenti stradali, sportivi o incidenti sul lavoro possono provocare fratture e/o lussazioni di varia gravità; spesso  per la mancanza di un trattamento adeguato, ma a volte anche a seguito di un trattamento corretto, possono esitare in danni irreversibili sull’articolazione tibiotarsica.Anche a seguito di episodi artritici, in particolare in caso di artrite reumatoide o psoriasica o altre malattie reumatiche e metaboliche, si possono manifestare dei quadri di rapida degenerazione di questa articolazione.

Infine, alcune patologie del piede (piede cavo-supinato instabile e gravi sindromi pronatorie) e  in alcune instabilità legamentose, possono alterare la biomeccanica dell’articolazione tibiotarsica causando microtraumi che, ripetuti nel tempo, sono alla base di una degenerazione artrosica.

Il quadro clinico può variare da una artrosi di grado lieve ad una grave artrosi con progressiva anchilosi articolare.

I sintomi che accompagnano questa patologia degenerativa della caviglia, sono;

• dolore, caratterizzato da vari livelli di intensità e di frequenza
• riduzione del movimento articolare fino all’anchilosi
• deformazione e tendinopatie associate
• coinvolgimento di strutture articolari e muscolo tendinee prossimali alla caviglia: ginocchio, anca, bacino e colonna vertebrale, causate dall’inevitabile alterazione posturale e dagli atteggiamenti di difesa
• farmacodipendenza.

La scelta del percorso terapeutico da intraprendere si basa sulla valutazione di questi sintomi, associata alla valutazione di radiografie e TAC (ed eventuali altri esami diagnostici).

Questa scelta deve assolutamente tenere in considerazione, oltre al grado di degenerazione e di limitazione funzionale, i seguenti fattori;

• l'età del paziente
• le condizioni generali 
• le aspettative del paziente
• le condizioni del complesso piede-caviglia nel suo insieme. Possono essere necessarie correzioni chirurgiche associate, contemporanee o in tempi diversi, come: le osteotomie di tibia e/o perone e le osteotomie del tarso per correggere l’asse o artrodesi modellanti del piede e avampiede per deformità associate. Questi tempi chirurgici aggiuntivi influenzano il peso di un eventuale intervento di protesi di caviglia. 

Nei casi di artrosi iniziale e di modesta entità, l'approccio terapeutico può essere di tipo conservativo, prevedendo terapie mediche e fisiche oltre ad eventuali correzioni ortesiche.

 Il paziente, inoltre, deve essere informato sul comportamento da adottare per rallentarne l'evoluzione con una riduzione dell’attività fisica, modificando sia le abitudini di vita che quelle sportive e lavorative.

 In presenza di quadri clinici avanzati e invalidanti è quasi sempre consigliabile ricorrere a soluzioni chirurgiche.
Di fronte ad un quadro di artrosi grave, la sostituzione articolare della tibiotarsica mediante protesi,  è oggi l'intervento che può offrire ad un paziente idoneo la possibilità di ottenere un significativo recupero funzionale, una riduzione o scomparsa del dolore e un miglioramento della qualità della vita, offrendo sicuramente maggiori vantaggi  rispetto all'unica alternativa chirurgica che è l'artrodesi della tibiotarsica, cioè il blocco totale della caviglia.
Il successo e la durata di un intervento  dipendono, oltre che dall’esperienza del chirurgo, anche da un  corretto approccio all’intervento da parte del paziente, che inizialmente deve seguire correttamente le indicazioni per una buona convalescenza e riabilitazione  e successivamente fare un buon uso della protesi con corrette scelte di vita.

Ci sono varie protesi di caviglia in commercio che sono il risultato di una progressiva evoluzione e miglioramento degli impianti, grazie a sofisticati studi biomeccanici e clinici, alla collaborazione fra chirurghi e ad innovazioni dei materiali e degli strumentari chirurgici.                                                                                                                                          

La scelta del tipo di protesi da utilizzare dipende, oltre che dal caso clinico, dalle valutazioni personali e dall'esperienza di ogni chirurgo o equipe.

Le prime protesi di caviglia prevedevano una accesso con una incisione chirurgica anteriore alla caviglia, col tempo  sono stati prodotti modelli sempre più sofisticati nei materiali, nel rispetto dell’anatomia e della biomeccanica di questa articolazione, alcune di esse hanno dei follow up superiori ai venti anni.                                                                

Attualmente la maggior parte di protesi di caviglia prodotte prevede questo tipo di approccio chirurgico.                                                                                                                L'intervento è poco invasivo, l'accesso chirurgico è diretto, anteriore, la resezione articolare, è guidata e prevede una minima asportazione delle superfici articolari. 

Un unico modello di protesi prevede invece un accesso laterale mediante resezione del perone che viene poi sintetizzato con una placca.                                                                        Attualmente, dove indicato, io propendo per quest’ultimo tipo di impianto. I suoi vantaggi rispetto a quelle impiantate per via anteriore sono, a mio avviso;

• una maggiore precisione nel posizionamento della protesi
• una minima resezione articolare
• una protesi più anatomica 
• un maggiore range di movimento
• una ferita chirurgica che difficilmente da problemi
• un veloce recupero
• scarso dolore

L’intervento, infatti, generalmente è poco doloroso, viene seguito da una immobilizzazione con un apparecchio gessato o un tutore a stivaletto per circa 30 giorni, cammino con due stampelle e carico sfiorante per 4 settimane; successivamente una progressiva rieducazione funzionale (piscina, cyclette, kinesi e rieducazione del cammino) con un recupero delle normali funzioni di base in circa 2/3 mesi.                      

Se l’indicazione chirurgica viene posta correttamente su un paziente adeguato, i risultati sono molto incoraggianti, generalmente buoni, spesso eccellenti.                          Anche in caso di insuccessi chirurgici o di usura e/o mobilizzazione dell’impianto è possibile eseguire una revisione chirurgica con sostituzione parziale o totale della protesi o una artrodesi di caviglia.

Per un preciso approccio al problema, consiglio di eseguire, prima della visita medica per la valutazione clinica, una radiografia di entrambe le caviglie in carico e una TAC di quella interessata. 

L'intervento può essere eseguito sia con assistenza del SSN che privata. 

Dott. Alessandro Farnetti