Traumi della caviglia: fratture malleolari.

Fratture del malleolo peroneale, del malleolo tibiale mediale e posteriore, fratture bi e tri-malleolari - Alcune informazioni e consigli

Le fratture melleolari sono un tipo di infortunio di riscontro molto frequente, spesso conseguenza di un trauma distorsivo della caviglia e, in minor misura, causate da un trauma contusivo diretto.
La distorsione della caviglia è un tipo incidente che può avere diverse cause, in alcuni casi esistono dei fattori costituzionali predisponenti che rendono il piede instabile come il piede cavo supinato, la rigidità o il dolore articolare dell'alluce o metatarsalgie, che inducono ad un cammino in difesa instabile, oppure squilibri neuro muscolari o lassità legamentose della caviglia post traumatiche.
Di gran lunga più frequenti, però, sono gli infortuni causati dagli incidenti stradali o dai traumi causati dalle pratiche sportive a cui sempre più persone di ogni età si dedicano.
La frattura di uno o più malleoli, quando il trauma distorsivo della caviglia è adeguato, è causata dalla violenta sollecitazione dell'articolazione tibio-peroneo-astragalica provocata dalla dislocazione dell'astragalo (primo osso del piede) rispetto al suo normale rapporto articolare.
Il tipo di frattura varia con il variare della dinamica del trauma e può interessare, come già detto, uno o più malleoli: il malleolo peroneale o laterale, il malleolo tibiale o mediale, il terzo malleolo posteriore; a queste fratture si associano spesso lesioni dei legamenti della caviglia, lesioni della sindesmosi tibio-peroneale, che comporta un allontanamento fra tibia e perone definita anche “apertura della pinza malleolare” e che modifica i rapporti articolari fra tibia, perone e astragalo. Non è rara anche l'associazione con lussazioni articolari, sia della tibiotarsica che della sotto-astragalica o medio-tarsica.
Altro evento che spesso accompagna questo tipo di traumi è la presenza di lesioni cutanee, spesso con esposizione della frattura, con il rischio di una infezione, che può interessare anche il tessuto osseo provocando una osteomielite, oppure lesioni vascolari o nervose. Queste evenienze impongono un programma terapeutico più cauto e complesso.
L'approccio al trattamento di questi traumi dipende quindi dal tipo di frattura e dalle lesioni associate, e questo contempla sia la scelta del trattamento che la tempistica. In caso di una lussazione articolare o di una lesione vascolo nervosa è necessario infatti intervenire con urgenza, mentre in caso di frattura esposta con rischio di infezione si procede con una immobilizzazione temporanea mettendo il paziente sotto terapia antibiotica e si procede con il trattamento della ferita.
In caso di fratture incomplete o composte di uno o due malleoli, senza quindi alterazione della normale anatomia e biomeccanica dell'articolazione della caviglia, il trattamento può essere conservativo, con immobilizzazione gessata e scarico per un mese. In questo caso è sempre conveniente eseguire una radiografia dopo una settimana di trattamento per escludere una mobilizzazione della frattura.
In presenza di fratture scomposte ci si trova sempre di fronte ad una alterazione dei normali rapporti articolari di tibia-perone-astragalo, la tendenza attuale è sempre più quella di intervenire chirurgicamente per ridurre la frattura e sintetizzarla (con placche e/o viti, fili di kirshner, fissatori esterni). Lo scopo primario dell'intervento è quello di ripristinare perfettamente l'anatomia e i rapporti articolari e di stabilizzare le fratture dopo una accurata ricomposizione dei frammenti.
Poiché la più alta percentuale di casi di degenerazione artrosica della caviglia, che è l'evoluzione più invalidante e che richiede successivi interventi di artrodesi o protesi della caviglia, è conseguente a esiti di fratture malleolari, è evidente l'importanza che ha la scelta del sanitario sul trattamento e la qualità del suo intervento sull'esito finale.
Alcuni tipi di fratture, pluri-frammentarie e articolari provocano dei danni irreversibili sulla caviglia e, anche se trattati nel migliore dei modi, sono quasi sicuramente una condanna per il futuro dell'articolazione, ma spesso un trattamento inadeguato od un intervento errato di una frattura non grave può causare una precoce e spesso rapida degenerazione artrosica e saranno sicuramente causa di invalidità.
Poiché, quindi, ritengo di fondamentale importanza il giusto inquadramento e il giusto approccio per un buon esito di questo tipo di fratture, che sono così frequenti e così spesso sono causa di invalidità, vorrei qui solamente dare alcuni consigli per fare una giusta valutazione e prendere la giusta decisione a chi si trova coinvolto in questa circostanza, che spesso impone un primo soccorso in centri poco attrezzati o lontano dalla propria residenza:
- In una frattura malleolare con lussazione articolare, la lussazione deve essere ridotta il prima possibile, ma il trattamento della frattura senza associati deficit vascolo nervosi, dopo una adeguata immobilizzazione temporanea in apparecchio gessato ben imbottito, può essere rinviato di qualche giorno quindi, se il centro di primo soccorso non garantisce cure adeguate, è possibile e consigliabile rinviare l'intervento scegliendo una sede adeguata dove farlo. Lo stesso vale per una frattura scomposta senza complicanze, c'è sempre un margine di qualche giorno per intervenire chirurgicamente.
- E' sempre necessario fare una profilassi anti-trombo-embolica con eparina e, in presenza di una ferita, una profilassi antibiotica.
- In caso di frattura complessa e instabile con sofferenza della circolazione e della cute è conveniente mettere una trazione trans-scheletrica, l'intervento di riduzione e sintesi della frattura verrà eseguito dopo alcuni giorni a normalizzazione del circolo, riassorbimento dell'edema e riallineamento delle fratture, in caso di intervento urgente può essere consigliabile un fissatore esterno.
- In caso di frattura esposta l'intervento chirurgico non deve mai essere eseguito utilizzando una sintesi interna ma utilizzando un fissatore esterno.
- Per decidere che approccio terapeutico intraprendere è necessario un accurato studio radiografico e una TAC che permette di valutare con una certa precisione i rapporti articolari. Anche una semplice frattura del malleolo peroneale che radiograficamente può apparire composta, alla TAC può evidenziare una scomposizione che richiede un intervento chirurgico; anche in presenza di una lesione della sindesmosi tibio-peroneale la TAC può evidenziare una apertura della “pinza malleolare” e orientare verso una soluzione chirurgica.
- In presenza di una frattura trattata in modo errato, con una riduzione o una sintesi insufficiente conviene sempre valutare con una TAC la possibilità di riprendere chirurgicamente la frattura. Una ripresa chirurgica può essere fatta entro il primo mese.
Non bisogna quindi mai sottovalutare questo tipo di lesione e non ci si deve mai accontentare di un risultato insufficiente o scadente di un intervento chirurgico di riduzione e sintesi di una frattura mono o pluri-malleolare che potrebbe esitare quasi certamente e precocemente in una degenerazione dell'articolazione ed essere poi causa di invalidità.
Dott. Alessandro Farnetti